日帰り緑内障手術

緑内障の原因

緑内障を引き起こす視神経の障害の原因として、眼圧の上昇が挙げられます。眼圧とは目に流れる「房水」の圧力のことで、房水とは目に栄養を運んだり、老廃物を排出したりするものです。この房水の流れに問題が生じると眼圧が上昇し、それが、その人の耐えられる眼圧より上昇すると、視神経が障害され、緑内障が引き起こされると考えられています。
房水が流れにくくなる原因としては、虹彩の周囲にあり房水の出口となる「隅角」という部位が閉塞してしまうこと、あるいはその先のシュレム管という部位にある「繊維柱帯」と呼ばれるフィルターに当たる組織が詰まってしまうことが挙げられます。

出典：参天製薬ホームページ

緑内障は眼圧が上昇する（房水が流れにくくなる）原因によって、主に原発緑内障、発達緑内障、続発緑内障に分けられます。原発緑内障や続発緑内障は、さらに開放隅角緑内障（正常眼圧緑内障を含む）、閉塞隅角緑内障に分けられます。

原発開放隅角緑内障

隅角に狭窄や閉塞はみられないものの、房水の出口である線維柱帯が次第に目詰まりし、眼圧が上昇して発症するタイプの緑内障です。進行が比較的ゆっくりとした、慢性の緑内障です。

正常眼圧緑内障

原発開放隅角緑内障の一種ですが、眼圧が正常範囲（10～21mmHg）にも関わらず発症する緑内障です。もともと視神経に脆弱性がある方が発症すると考えられ、日本人に多いタイプの緑内障です。緑内障の約7割が正常眼圧緑内障との報告もあります。

原発閉塞隅角緑内障

隅角が狭窄、閉塞し、房水が流れづらくなることで眼圧が上昇するタイプの緑内障です。このタイプは急激に眼圧が上がることがあり（急性緑内障発作）、治療が遅れると短期間で失明に至ることもありますので、緊急の対応が必要となります。症状としては、頭痛や眼の痛み、充血、瞳孔の拡大、角膜の異常（むくみや濁り）、視力低下、吐き気や嘔吐などが現れます。また時間をかけて、次第に隅角が閉塞していき、眼圧が上昇していく慢性型もあります。

発達緑内障

先天的に隅角が未発達であることにより、眼内の水の流路に問題があって起こるタイプの緑内障です。

続発緑内障

落屑症候群、ぶどう膜炎、糖尿病、網膜中心静脈閉塞症など、ほかの眼の病気や、外傷、薬剤（ステロイド等）などが原因で引き起こされるタイプの緑内障です。

緑内障の検査

緑内障は初期には非常に気づきにくく、一度失った視野は元には戻らないため、自覚症状の出る前の早期に発見することが重要です。40歳を過ぎたら定期的に検査することをお勧めします。緑内障を診断するための検査としては、眼圧検査のほかに、細隙灯顕微鏡検査、隅角検査、眼底検査、OCT（網膜の厚みを測る検査）、視野検査などがあります。

薬による治療

眼圧を下げる方法としては、まず点眼薬や内服薬による治療があります。使用する薬としては、房水の生産を抑えるもの、房水の流出を促進するものなどがあります。もともと眼圧が高くない人でも、より眼圧を下げることによって、病気の進行を抑えることが期待できます。また、緑内障は眼圧以外にも血流障害が悪化要因になることが知られており、血流改善を促進する薬を使用する場合もあります。

手術による治療

緑内障治療のための手術としては、1.レーザー手術と2.観血手術（外科手術）があります。

当院で行っている緑内障の観血手術

以前は緑内障手術といえば、リスクが高く手術時間も長い、視力が落ちるといったイメージが強かったと思いますが、近年の医療技術や機器の進歩により、低侵襲緑内障手術（MIGS: micro invasive gulaucoma surgery）という治療が登場しました。
当院では大学病院など大きな病院でしか行うことができない緑内障手術もなるべく低侵襲日帰りで実施できるようにしております。

線維柱帯切開術（眼内法）

線維柱帯切開術には眼外法（目の外側から行う方法）と眼内法（目の中から行う方法）がありますが、当院ではマイクロフックあるいはカフークを用いた眼内法のみ行っております。
眼内法の方が術後合併症も少なく手術時間も短時間で患者様のご負担が少ないためです。
下図の特殊な器具を用いて線維柱帯を120°~180°切開します。

Micro hook

Kahook

局所麻酔で実施しております。
手術時間は5分~10分程度です。（白内障手術併用の場合は合わせて15分程度です。）
白内障手術併用と線維柱帯切開術単独いずれも可能です。

Istent injectW（アイステント）を用いたドレーン挿入術

出典：GLAUKOS　HP

Istent injectWは、房水流出の主な抵抗源である線維柱帯に2つのバイパスを作成し、シュレム管内の房水を多方向に流出させることで眼圧を下降させます。そのため開放隅角の緑内障の方に適応となります。
このステントは人体に埋め込まれる最小の医療機器の1つです。
アイステントは0.3mmのチタン製の金属でMRI 等の検査にも支障ありません。
2018年8月より、白内障手術と併用することで保険適応とされている治療です。

局所麻酔で実施しております。
手術時間は白内障手術併用のため合わせて15分程度です。

線維柱帯切除術

従来緑内障手術として行われていたスタンダートな手術方法です。
線維柱帯を切除し房水を眼外に濾過しbleb（ブレブ）といわれる水の袋を作り眼圧を下げます。緑内障手術の中で眼圧下降効果が一番高い手術といわれていますが、その分低眼圧症や感染などの合併症や術後管理が大変な手術方法です。
当院でも手術適応な方には十分に説明の上実施しております。
局所麻酔で実施しております。
手術時間は30分程度です。

インプラント手術（プレートあり/なし）

インプラント手術（プレートあり）

既存療法に奏効しない難治性緑内障患者様に対し緑内障ロングチューブシャント手術が適応となります。
当院では緑内障ロングチューブシャントの中で、Ahmed（アーメド）緑内障バルブ手術を導入しており、難治性緑内障に対する手術にも対応しております。下図のようなインプラントを挿入し眼内の水を眼外に流出させ眼圧を下降させます。インプラントには眼圧が下がりすぎる低眼圧による合併症を防止するための弁がついており、低眼圧による合併症が起こるリスクが軽減できる構造になっております。

局所麻酔で実施しております。
手術時間は症例にもよりますが、30分~60分程度です。

インプラント手術（プレートなし）

インプラント手術（プレートなし）の中でより安全に手術が行えるものとして、従来からあるEX-PRSS（エクスプレス）挿入術、そして新たな低侵襲緑内障手術として注目されているプリザーフロマイクロシャント手術があり当院でも導入しております。

EX-PRSS（エクスプレス）挿入術

線維柱帯切除術と似たような手術ですが、線維柱帯を切除する代わりに、下図にありますEX-PRESS®というインプラントを挿入することで、目の中の水を眼外に濾過する手術方法です。線維柱帯切除術と比べると低眼圧による合併症は少なくなりますが、術後の追加処置による眼圧調整の効果が出にくい（眼圧が下がりにくい）です。 適応は線維柱帯切除術と同様ですが、その中でも特に硝子体手術後、無水晶体眼や眼内レンズの動揺がある方、ご高齢の方に適応です。

局所麻酔で実施しております。
手術時間は30分程度です。

プリザーフロマイクロシャント手術

日本では、緑内障手術経験が豊富な眼科医のみ手術資格が現在は認められている手術です。手術の原理としてはEX-PRESS挿入術と同様ですが、プリザーフロマイクロシャント手術は、線維柱帯切除術やEX-PRESS挿入術のように強膜トンネルを作成する必要がないため、手術時間も短時間であり術後管理も難しくなく低侵襲緑内障手術のひとつになりえる手術方法と思われます。
下図のようなシャントを挿入する手術です。

局所麻酔で実施しております。
手術時間は15分程度です。

当クリニックでは緑内障の治療にあたり、丁寧な診察、検査を行います。その診断結果をもとに、日帰りによる緑内障手術など、一人ひとりの患者さんに合わせた最適と考えられる治療をご提案し、患者さんに十分納得していただいたうえで、治療を進めていきます。少しでも緑内障に関しまして不安に思われることがありましたら、遠慮なくご相談ください。